13,7 millions de personnes en ALD
Selon le rapport, on dénombre actuellement 13,7 millions de personnes reconnues en affection de longue durée, c’est près de 20 % de la population. Pour rappel, une affection de longue durée est une maladie dont le caractère grave ou chronique nécessite un traitement prolongé.
On distingue deux types d’ALD :
- Les ALD exonérantes : les soins relatifs au traitement de l’ALD sont généralement très coûteux et sont pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie. Parmi ces maladies, on note : l’AVC invalidant, le diabete, l’insuffisance cardiaque grave, la tuberculose active, les affections neurologiques et psychiatriques graves, le cancer… Il s’agit de protéger les patients concernés contre un reste à charge important ;
- Les ALD non exonérantes : elles nécessitent un arret de travail et un traitement d’une durée supérieure à 6 mois, mais le patient n’est pas pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie dans le cadre de ses soins (ex : glaucome, arthrose, hypothyroïdie, épilepsie).
ALD : vers un dérapage des dépenses ?
Dans un contexte de vieillissement de la population et d’accroissement de la prévalence des pathologies lourdes et chroniques, les auteurs du rapport alertent sur le fait que la soutenabilité financière n’est pas assurée sur le plan du financement des ALD.
Le nombre d’assurés reconnus en ALD a augmenté de 2,7 % en moyenne annuelle entre 2010 et 2022 et de 4,6 % pour les ALD hors liste sur la même période.
Si l’effet protecteur du régime est notable, la dépense moyenne totale d’un assuré en ALD, pour les soins en lien et sans lien avec son affection, est de 9 300 €/an pour un reste à charge s’élève à 840 €/an, le coût spécifique des ALD s’élevait à 12,3 milliards d’euros en 2021.
Et le coût va continuer d’augmenter les prochaines années. Ainsi, d’après les projections, le dispositif pourrait coûter près de 15 ou de 16 milliards d’euros à l’horizon 2030, avec un nombre de bénéficiaires évalué à 16 millions.
ALD, un dispositif « peu contrôlé par l’Assurance maladie »
Les auteurs du rapports pointent l’approche de plus en plus extensive des critères de reconnaissance d’une ALD qui a « affaibli sa cohérence et conduit à des situations inéquitables entre assurés en ALD […] et assurés de droit commun ».
Par ailleurs, depuis sa création en 1947, la liste des ALD s’est étendue, passant ainsi de de 5 à 30 en 1986. Il faut savoir aussi que la reconnaissance d’une ALD n’est pas toujours conditionnée à la sévérité de la pathologie et au coût du traitement et que ce dispositif « est peu contrôlé par l’Assurance maladie, dans un contexte de ressources médicales raréfiées ».
Sur demande du Gouvernement, l’IGF et l’IGAS ont réfléchi à quelques pistes d’économies à court et moyen terme, tout en précisant qu’elles étaient « limitées sauf à dénaturer le dispositif ALD ». Certaines pistes peuvent être mises en œuvre dès 2025 :
- Assujettir les indemnités journalières à l’impôt sur le revenu, pour une économie attendue allant de 300 à 600 millions d’euros ;
- Faire évoluer les franchises sur les transports de patients, une économie estimée entre 90 et 123 millions d’euros en 2025 ;
- Supprimer l’exonération de ticket modérateur sur certains actes et produits ce serait le cas des médicaments à service médical rendu faible, des cures thermales, ou encore des médicaments non spécifiques à l’ALD, ce qui pourrait dégager en tout 148 millions d’euros d’économies ;
- Créer un ticket modérateur sur les dépenses en lien avec les ALD ;
- Recentrer les critères de sévérité sur les situations médicales les plus graves et les traitements les plus coûteux, ce qui serait susceptible de générer 360 millions d’euros à moyen terme ;
- Expérimenter un partage de gain entre l’Assurance maladie et les patients qui privilégieraient l’utilisation d’un autre mode de transport par rapport au transport de patient.
Une ALD à deux niveaux ?
Le rapport propose une réforme structurelle du dispositif des ALD. Deux pistes sont proposées :
- Un système avec deux niveaux d’affections de longue durée : un système dans lequel seuls les soins de prévention seraient pris en charge à 100 % pour les affections les moins graves ;
- Une suppression de l’ALD pour la remplacer par un reste à charge maximum universel pour tous les patients, en ALD ou non. Le rapport part d’une hypothèse d’un reste à charge plafonné à 1 000 euros par an : la mesure provoquerait une économie de 800 millions d’euros, mais elle serait défavorable à 82 % des patients en ALD.
Il faut savoir que pérenniser le régime nécessiterait de clarifier les contours des ALD, adapter la couverture sociale à la gravité des pathologies et des besoins des patients et renforcer la prévention. La mission propose ainsi d’introduire deux niveaux de reconnaissance en ALD :
- Le niveau 1 constituerait un nouveau niveau de reconnaissance en ALD permettant d’accompagner les patients atteints d’une ALD liste de moindre sévérité et sans traitement très couteux, mais susceptible d’évoluer vers une forme grave et coûteuse ;
- Le niveau 2 serait centré sur les formes les plus sévères des pathologies et les traitements particulièrement intensifs ou couteux.
Alors que Thomas Fatôme, directeur général de l’Assurance maladie, a annoncé un déficit de la branche maladie 2024 plus important que prévu, une réduction des dépenses est inéluctable. Le futur Gouvernement de Michel Barnier pourra choisir de se saisir ou non de la question.
Cet article complet sur l’ALD ne concerne pas l’ALD obtenu pour l’AVF CHRONIQUE SÉVÈRE RÉFRACTAIRE.
Je suis toujours en attente de la retranscription par la H.A.S .
l’ALD pour l’AVF chronique sévère réfractaire a reçu un accord de principe oral, le numéro de l’ALD décidé, cependant après 7 relances toujours pas de retranscription officielle par la HAS.
Prenez soin de vous
Isabelle
Merci ISA pour tes infos prend soin de toi