La physiopathologie de la migraine a énormément évolué ces dernières années avec notamment la place de la libération du CGRP (Calcitonin gene releated peptid) au pourtour des artères méningées lors d’une crise migraineuse aboutissant à la céphalée. Ceci a permis des avancées thérapeutiques conséquentes avec des molécules ciblant la voie du CGRP tels les anticorps monoclonaux anti-CGRP ou les gépants ou la toxine botulique de type A. Par ailleurs, concernant les anciennes molécules, notamment le topiramate, des signaux alertant sur le risque neurodéveloppemental sont apparus modifiant radicalement les possibilités de prescription.
Les nouveautés dans le traitement de crise
Gépants
- Il s’agit d’une nouvelle classe de traitement spécifique de la migraine ; ce sont des antagonistes des récepteurs du CGRP qui est une protéine ubiquitaire, très abondante dans le cerveau, fabriquée par tous les mammifères, dont les actions physiologiques sont la vasodilatation des petites artères et la transmission nociceptive. Or, les migraineux ont un taux plasmatique plus élevé et une plus grande sensibilité au CGRP. Ces traitements oraux (comprimés) sont déjà disponibles dans de nombreux pays.
- Leur particularité est d’être utilisable en traitement de crise et en traitement de fond.
Le rimégépant (Vydura®, laboratoire Pfizer) a prouvé son efficacité dans le traitement de la crise et son utilité en traitement de fond. Il a été lancé sur le marché français depuis octobre 2023, en traitement de crise, mais n’est pas remboursé à ce jour et son prix libre varie de 40 à 80 euros le comprimé. Il s’agit d’un traitement intéressant pour les migraineux ne répondant pas aux triptans ou ayant une mauvaise tolérance de cette classe ou ayant des contre-indications d’ordre vasculaire.Les nouveautés dans le traitement de fond
La stratégie du traitement de fond selon les recommandations françaises de 2021 est la suivante :
- Stratégie thérapeutique dans le traitement préventif de la migraine
Recommandations de la Société Française d’Étude des Migraines et des Céphalées – SFEMC (2021)Depuis ces recommandations publiées en 2021 il y a eu quelques changements :
- Du fait du risque avéré de troubles neurodéveloppementaux (augmentation d’un facteur 3 du risque d’autisme chez des enfants exposés pendant la grossesse) le topiramate ne peut plus être initié par les médecins généralistes en traitement préventif de la migraine chez les femmes en activité génitale sauf si ces patientes ont été vues en consultation par un neurologue avec nécessité d’un accord de soins annuels signé avec dans ce cas possibilité de renouveler les ordonnances pour un an. Or, le topiramate est le traitement oral ayant le plus haut niveau de preuves dans la migraine chronique (ces dernières étant définies par des céphalées au moins 15 jours/mois depuis plus de 3 mois et avec au moins 8 paroxysmes migraineux).
- Depuis 2021, une étude a suggéré que le propranololserait aussi efficace dans la migraine chronique. C’est donc le traitement de 1ère ligne (sauf contre-indications) dans la migraine épisodique et chronique.
- Dans le choix des traitements de fond de la migraine épisodique figure le candésartan qui a un niveau de preuves de grade A mais qui n’a pas d’Autorisation de mise sur le marché (AMM) spécifique migraine. La dose recommandée à atteindre progressivement est de 16 mg/j.
À court terme : les gépants
Comme mentionné plus haut le rimégépant (Vydura®, laboratoire Pfizer) a également une AMM dans le traitement préventif de la migraine mais est lancé pour le moment en traitement de la crise.
- En revanche, nous devrions avoir début 2024 à disposition l’Atogépant (Aquipta®) laboratoire Abbvie) en traitement préventif qui est également un antagoniste oral des récepteurs du CGRP. Ce traitement a obtenu son AMM européenne en août 2023. Au moment de la rédaction de cet article on ne sait pas s’il sera remboursé.
Les anticorps monoclonaux ciblant la voie du CGRP
Galcanezumab (Emgality®, laboratoire Lilly), Fremanezumab (Ajovy®,laboratoire TEVA), Eptinezumab (Vyepti®, laboratoire Lundbeck) qui ciblent le CGRP ou les anti-récepteurs du CGRP (Erenumab, Aimovig®, laboratoire Novartis), constituent une avancée considérable dans la prise en charge des sujets atteints de migraine sévère ayant plus de 8 jours de céphalées migraineuses par mois et en échec d’au moins 2 traitements de fond à haut niveau de preuves (AMM française). L’Emgality® et l’Ajovy® sont disponibles depuis respectivement mars 2021 et juillet 2021 en officine de ville. L’Aimovig® a un agrément collectivité mais n’est pas disponible en officine de ville en France. Le Vyepti® est un produit de la réserve hospitalière disponible depuis début 2023. Ce sont des biothérapies qui s’administrent une fois par mois en stylo auto-injecteur en SC sauf pour l’eptinezumab qui s’administre en IV tous les 3 mois et qui est un produit de la réserve hospitalière. Leur efficacité est très importante (80 % des patients bénéficient d’une réduction de la fréquence des crises d’au moins 50 à 75 % avec des crises résiduelles souvent moins sévères). La tolérance est très bonne (possible constipation et douleur modérée au point d’injection). Ces traitements ne modifient pas l’immunité mais viennent bloquer le CGRP ou son récepteur. Le CGRP est une petite protéine de 37 acides aminés. Tous les mammifères en ont. Ces 2 actions physiologiques sont la vasodilatation des petites artères et la génération de la douleur. Les migraineux ont un taux plasmatique intercritique plus élevé de CGRP et sont plus sensibles à cette protéine (une injection IV déclenche une crise). Les anti-CGRP sont très efficaces et très bien tolérés. Contrairement à 23 autres pays européens, en France, ces molécules ont une AMM mais seuls l’Emgality® et l’Ajovy® sont disponibles en officine de ville et aucun n’est remboursé (prix respectif conseillé qui est un prix libre : 245 euros/mois et 270 euros/mois). Les formes sous-cutanées ont un agrément collectivité et en théorie peuvent être prescrits à l’hôpital mais sans budgétisation de ces traitements. Ils ne peuvent être prescrits que par les neurologues. La forme IV (Eptinezumab) ne peut être utilisée qu’à l’hôpital en hôpital de jour (HDJ), avec perfusions tous les trimestres, avec prise en charge financière par l’hôpital mais avec une « liste d’attente » conséquente car nécessitant des lits d’hôpital de jour et avec une rentabilité financière à peine à l’équilibre.
La toxine botulique de type A : Botox®
Il s’agit d’un médicament utilisé depuis longtemps dans certains mouvements anormaux ou dystoniques. Ce médicament a pour seule indication, la migraine chronique. En effet, ce médicament n’est pas indiqué dans la migraine épisodique ou les céphalées de tension. Il est utilisé depuis plus de 10 ans dans de très nombreux pays. En France, il a eu une extension d’AMM dans l’indication migraine chronique, depuis l’été 2021. Il ne peut être prescrit que par un médecin formé aux injections et connaissant bien les indications et uniquement en cas d’échecs d’au moins 2 traitements de fond conventionnels. C’est un produit de la réserve hospitalière et les injections se font tous les 3 mois à l’hôpital (prise en charge financière totale pour le patient). Il s’administre selon le protocole PREEMPT (31 à 39 sites d’injection avec 155 à 195 unités de Botox® à chaque séance). Il faut au moins 2 cycles d’injections pour juger du résultat. L’efficacité est d’environ 60 % (avec réduction d’au moins la moitié du nombre de jours avec migraine). La tolérance est très bonne.
Cet article a été écrit par le Dr Christian Lucas, neurologue, chef de service de la structure Douleur Chronique pour l’antenne Salengro Service de neurochirurgie, CHRU Lille et Président de la Société française d’études des migraines et céphalées (SFEMC).